Desafios para a Resolução de Conflitos
O aumento expressivo das ações judiciais na área da saúde é uma preocupação crescente no Brasil. Atualmente, 47% dos processos judiciais no setor são movidos contra operadoras de planos de saúde, superando os registrados contra o Sistema Único de Saúde (SUS) em estados como São Paulo, Rio de Janeiro e Bahia. Especialistas ressaltam que esse fenômeno não indica uma melhora nos serviços de saúde, mas sim um aumento na frustração dos consumidores que, embora paguem por planos de saúde, enfrentam dificuldades para acessar tratamentos de forma rápida e previsível.
Enquanto a judicialização avança, as operadoras de saúde desfrutam de um cenário econômico favorável, evidenciado pelo aumento no número de beneficiários e pelo crescimento nos lucros. De janeiro a setembro de 2025, as operadoras reportaram um lucro operacional de R$ 9,3 bilhões, o que representa um aumento de quase 140% em relação ao mesmo período do ano anterior. Esse crescimento é o maior registrado nos últimos cinco anos e reflete a diferença entre as mensalidades recebidas e as despesas com assistência e administração.
O número de beneficiários de planos de saúde médico-hospitalares atingiu 53,3 milhões em outubro de 2025, com um crescimento mensal líquido de 181.220 vínculos, segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Além disso, os planos odontológicos também mostraram crescimento, alcançando 35,1 milhões de beneficiários, um aumento de 320 mil em comparação ao mês anterior. Com isso, aproximadamente 24,8% da população brasileira possui algum tipo de plano de saúde privado.
Para os especialistas, a disparidade entre o aumento do número de clientes e a crescente judicialização indica que muitos conflitos poderiam ser evitados se existissem mecanismos administrativos mais eficientes antes que os casos chegassem ao Judiciário.
Negativas de Cobertura e Falhas no Sistema Regulatório
As principais queixas dos consumidores giram em torno do não atendimento a solicitações de tratamento. De acordo com o advogado Columbano Feijó, especialista em direito da saúde suplementar, o aumento das ações judiciais está intimamente ligado às negativas de cobertura e à incapacidade do sistema regulatório de acompanhar a rápida evolução da medicina. Ele explica que, apesar das mudanças legais que afastaram a ideia de rol taxativo de procedimentos, as operadoras continuam a usar esse argumento para negar tratamentos.
“A medicina avança continuamente, mas os planos de saúde tentam congelar as coberturas, enquanto a agência reguladora, que deveria monitorar essa dinâmica, não atua de forma adequada. Dessa maneira, os consumidores veem como única opção recorrer ao Judiciário, que deveria solucionar questões que poderiam ser resolvidas administrativamente”, afirmou Feijó.
O advogado Leo Rosenbaum também analisa a situação e identifica uma crise de confiança entre beneficiários e operadoras. “O crescimento das ações judiciais é o reflexo das negativas de tratamentos prescritos por profissionais de saúde e de reajustes considerados abusivos. Os canais administrativos frequentemente não oferecem soluções satisfatórias, o que leva os consumidores a buscarem decisões liminares, especialmente em casos com urgência. Mesmo considerando os custos judiciais, os lucros das operadoras continuam a aumentar”, ressaltou Rosenbaum.
O Papel do Judiciário na Relação entre Consumidores e Planos de Saúde
A advogada Daniela Poli Vlavianos observa que o elevado percentual de processos contra planos de saúde sinaliza uma mudança estrutural. “O Judiciário, que antes atuava de forma excepcional, agora tornou-se a instância ordinária para a execução dos contratos de planos de saúde”, avalia ela. Para Vlavianos, a judicialização não se dá apenas por causa dos custos elevados dos tratamentos, mas é resultado de uma combinação de dificuldades, como negativas, atrasos nas autorizações, restrições na rede de atendimento e ineficiências nos canais administrativos.
“Diante do risco à saúde, recorrer à Justiça acaba sendo uma decisão lógica para o consumidor. A insegurança jurídica e a instabilidade regulatória, somadas a mudanças frequentes nas definições de cobertura, incentivam ainda mais o lançamento de ações judiciais com pedidos urgentes”, acrescenta.
Posição das Operadoras de Saúde
A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), que representa as operadoras, defende que não há uma estratégia intencional de negar coberturas. A entidade enfatiza a importância de fortalecer os mecanismos administrativos, como atendimentos telefônicos e ouvidorias, para resolver conflitos de forma mais eficaz. A FenaSaúde também argumenta que a judicialização aumentou após alterações regulatórias que expandiram as coberturas obrigatórias e menciona que as despesas judiciais acumuladas nos últimos anos poderiam ser revertidas em melhorias no atendimento ao consumidor.